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    《百色市基本醫療保險住院費用DRG付費暫行辦法實施細則(試行)》(征求意見稿)公開征求意見

    2020-11-13 16:10     來源:百色市醫療保障局
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    根據《廣西基本醫療保險住院醫療費用DRG付費暫行辦法》(桂醫保規〔2020〕3號),按照《百色市按疾病診斷相關分組(DRG)付費方式改革實施方案》(百醫保發〔2019〕31號)要求,我局起草了《百色市基本醫療保險住院醫療費用DRG付費暫行辦法實施細則(試行)》(征求意見稿),現向社會公開征求意見。公眾可在2020年11月29日前提出意見和建議,以書面或電子郵件的形式向我局反映。

    電子郵箱:bsybygk@163.com

    通訊地址:右江區城東大道市交通運輸執法支隊六樓百色市醫療保障局


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    ???????????2020年11月13日?

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    百色市基本醫療保險住院醫療費用DRG付費暫行辦法實施細則(征求意見稿)

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    第一章?? 總則

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    第一條? 根據《廣西基本醫療保險住院醫療費用DRG付費暫行辦法》(桂醫保規〔2020〕3號),結合百色實際,制定本實施細則。

    第二條? 本實施細則適用于百色市職工基本醫療保險(簡稱“職工醫?!保┖统青l居民基本醫療保險(簡稱“居民醫?!保┑淖≡横t療費用結算。

    第三條? 百色市基本醫療保險定點醫療機構開展的住院醫療服務,實施總額預算管理下以疾病診斷相關分組(簡稱“DRG”)付費為主,病種、床日、日間治療(手術)、項目付費等相結合的多元復合式醫保支付方式。

    第四條? 根據自治區醫保部門和衛生健康部門聯合頒布的

    DRG分組及權重,由市醫保部門計算全市DRG點數和點值,采取點數法與定點醫療機構就參保人員住院醫療費用進行結算。

    第五條? 參保人員基本醫療保險待遇不受此實施細則調整。本實施細則所稱醫?;鹗侵溉杏糜谥Ц抖c醫療機構住院醫療費用的基本醫療保險基金。

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    第二章?? 基金管理

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    第六條? 全市醫?;鹉甓瓤傤~預算根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理編制。由市醫保部門會同市財政、衛生健康等部門,組織醫保經辦、定點醫藥機構,以基本醫療保險年度基金收支預算為基礎,綜合考慮當年收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素,通過協商確定當年納入DRG付費管理的年度統籌基金支出總額預算(簡稱“DRG總額預算”)。DRG總額預算包括本市參保人員在市內和自治區內異地住院的統籌基金支出金額,不再細化明確各醫療機構的總額控制指標。

    第七條? 職工醫保和居民醫保的基金分別納入 DRG總額預算,并向定點醫療機構公開。

    第八條? 年度住院醫?;痤A算確定后,原則上不做調整。對于確因政策變動、疾病爆發等客觀因素,導致住院醫?;鹬С雠c預算總額出現重大差額的,預算總額應合理調整。預算調整額由市醫保部門會同財政、衛生健康部門協商確定。

    第九條? 強化醫?;饘︶t療機構的激勵約束作用,建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。本市住院醫?;鹉甓葲Q算出現結余或超支的(住院醫?;鹉甓阮A算總額與參保人員住院醫?;鸢错椖拷Y算所需醫?;鹬С鱿啾龋?,應在分析原因、厘清責任的基礎上,由定點醫療機構和醫?;鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?。

    建立特殊病例單議制度,對實際資源消耗與病組(病例)平均費用偏離較大的,經專家評審確認為合理起支或不足的部分費用,給予調整點數或支付標準。

    第十條? 醫保經辦機構可對緊密型縣域醫共體各成員單位

    DRG付費等進行單獨核算,經牽頭醫療單位提出,醫保經辦機構可統一打包支付給牽頭醫療機構。

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    第三章?? DRG管理

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    第十一條? 全市統一執行自治區醫保部門、衛生健康部門聯合頌布DRG分組及權重。全市統一執行國家頒布的疾病診斷、手術操作、醫療服務項目、醫保藥品、醫保醫用耗材分類與代碼和醫保結算清單、病案等標準。

    第十二條? 病組確定

    病組分為穩定病組和不穩定病組。組內例數>5例且CV≤1的病組為穩定病組。組內例數≤5例為非穩定病組。組內例數>5且CV>1的病組經中間區段法再次裁剪后,CV≤1的納入穩定病組,其他納入非穩定病組。CV為組內變異系數。

    穩定病組病例分為高倍率病例、低倍率病例、正常病例。具體定義如下:

    (一)高倍率病例:穩定病組中基準點數小于等于100且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用3倍的病例;基準點數大于100并小于等于200且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用2.5倍的病例;基準點數大于200并小于等于300且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用2倍的病例;基準點數大于300并小于等于500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.5倍的病例;基準點數大于500且實際合規費用高于相同等級醫療機構病組平均費用1.3倍的病例。

    (二)低倍率病例:穩定病組中費用低于相同等級醫療機構病組平均費用0.3倍的病例。

    (三)正常病例:除高倍率和低倍率以外的入組病例。

    第十三條? 基準點數確定

    (一)穩定病組

    基準點數=(本病組所有醫療機構平均住院費用÷所有病組所有醫療機構平均住院費用)×100,原則上保留8位小數;其中平均住院費用的統計口徑為穩定病組內經裁剪了上限裁剪倍率(可結合《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》的2.0倍)以上和下限裁剪倍率(可結合《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》的0.3倍)以下費用異常病例后的數據(含經中間區段法再次裁剪,下同)。

    (二)基礎病組

    為促進分級診療,全市選擇部分無并發癥或合并癥、醫療費用相對穩定、各級別醫療機構都能開展的DRG組作為基礎病組,取消差異系數,實行同病同價結算。

    基準點數=(本病組所有醫療機構加權平均住院費用÷所有病組所有醫療機構加權平均住院費用)×100,原則上保留8位小數。

    (三)非穩定病組

    基準點數=(本病組所有醫療機構費用中位數÷所有病組所有醫療機構平均住院費用)×100,原則上保留8位小數。

    第十四條? 醫療機構病組點數調整系數確定

    確定不同等級醫院病組點數調整系數:

    (一)穩定病組

    選取≤10%的病組(按CV值排序由DRG專家討論確定)使用醫療機構差異系數;剩余的病組使用等級差異系數。

    醫療機構差異系數=該醫療機構本DRG組的例均費用÷所有醫療機構本DRG組的例均費用。

    等級差異系數=該等級醫療機構本DRG組的例均費用÷所有醫療機構本DRG組的例均費用。

    對于同一病組,下級醫療機構的差異系數原則上不得高于上一級醫療機構的差異系數。

    (二)基礎病組:各等級醫院點數調整系數均為1。

    (三)非穩定病組:點數調整系數確定為1。

    第十五條? 特病單議

    (一)納入范圍

    1.對非穩定病組(如病例數過少)、無法分入DRG的病例、組內資源消耗差異過大、開展新技術(符合衛生健康行政部門相關規定且為本市首次施行的醫療新技術)且無相應歷史數據等情況的特殊病組可進行整組單議

    2.其它病組中因病施治的高倍率病例,可納入特病單議。

    (二)符合納入特病單議范圍的病例,醫療機構應在本年度內及時向本市醫保中心提出申請,并如實準備好相關材料(所需材料內容另行確定)。

    第十六條? 建立醫療服務質量考核??己酥笜梭w現對定點醫療機構的醫保支付杠桿作用與DRG付費運行情況考核,包括人次人頭比、次均費用增長率、參保人費用負擔比例增長率、住院率、病案首頁填寫質量、緊密型縣域醫共體雙向轉診率等指標,考核結果與年度清算費用掛鉤,具體考核辦法另行制定。

    第十七條? 支持醫療機構開展新技術。若新技術(符合衛生健康行政部門相關規定且為本市首次施行的醫療新技術)屬于基本醫療保障范疇的,可向市醫保部門申請調整病組點數,醫保部門會同有關部門組織專家討論確定分組及點數。

    市醫保部門根據實際,可將醫療機構開展日間治療(手術)、中醫藥、民族醫藥等醫療服務,以及按病種、床日等付費單元轉換成相應點數或支付標準,納入DRG一體化管理。

    第十八條? 市醫保部門建立DRG管理專家庫,專家庫成員由臨床、醫保、醫療管理、信息統計、科研院校等專家組成,參與 DRG分組、權重計算、差異系數設定、特殊病例單議等評審評議相關工作。

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    第四章?? 點數法及費用清算

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    第十九條? DRG病組的基準點數以歷史發生的合理醫療費用數據為主要依據進行計算,計算結果四舍五入后保留8位小數。

    第二十條? 病例點數計算。

    1.正常病例點數=對應的DRG基準點數×差異系數;

    2.低倍率病例點數=對應的DRG基準點數×(該病例實際發生醫療費用÷對應的DRG例均費用),最高不得超過該DRG基準點數。

    3.高倍率病例點數=對應的DRG基準點數×差異系數+單議后的核準追加點數。

    其中:高倍率病例單議后的核準追加點數=核準追加倍數×基準點數×(醫療機構或相同等級醫療機構)差異系數;核準追加倍數=(該病例實際發生醫療費用-不合理醫療費用)÷相同等級醫療機構本病組平均費用-高倍率判定界值。

    4.整組單議病例點數= 病例實際總費用÷全部DRG例均費用×100×預付比例+單議后的核準追加點數。

    其中:整組單議后的核準追加點數=病例實際總費用÷全部DRG住院例均費用×100×(1-預付比例)-不合理費用÷全部DRG住院例均費用×100。)

    第二十一條? 具體病例的點數按如下方式計算:

    1.住院過程完整的某病例點數=對應的DRG基準點數× DRG點數差異系數;

    住院過程不完整的某病例點數=對應的 DRG基準點數×DRG點數差異系數× (該病例實際發生醫療費用÷對應的 DRG 住院均次費用), 最高不得超過該DRG基準點數。住院過程不完整病例一般指診療過程不完整或醫囑轉院的。

    2.床日DRG某病例總點數=床日DRG基準點數×該病例住院天數。

    3.對費用過高或過低、病例數過少及無法入組的病例納入特病單議。由市醫保部門組織評議專家進行評議,并核準相應點數。具體辦法另行制定。

    4.對于參保人員在出院后15日內,再次以同一DRG住院且無合理理由的,原則上將前一次住院獲得的點數進行減半計算(惡性腫瘤放、化療等情況除外)。

    第二十二條? 根據DRG基金總額、月度預算和定點醫療機構住院病例的總點數、確定每點數的價值(簡稱“點值”)。

    1.月度預算=DRG總額預算×該月份上年度住院統籌基金費用占比。

    2.月度點值= 月度預算 ÷月度總點數。

    3.年度點值=(年度住院醫療費用-年度住院統籌基金費用+DRG基金總額) ÷年度總點數。

    第二十三條? 年度預付。醫保經辦機構每年1月給定點醫療機構預付2個月上年度統籌基金月均支付費用,預付費用在次年1月重新核定,差額補退。

    第二十四條? 月度預付

    (一)病例分組

    1.病案上傳:醫療機構在每月初10個工作日前完成上月住院結算病例的病案上傳工作。

    2.病例分組:醫保經辦機構在醫療機構完成病案上傳后5個工作日內,完成病例數據分組、初審及分組結果下發工作。

    3.反饋調整:醫療機構收到分組結果后7個工作日內,完成對分組結果的核對及病案數據的反饋調整工作。

    4.終審確認:醫保經辦機構 ??在醫療機構完成反饋調整工作7個工作日內,完成病例數據分組、終審確認工作,并將最終分組結果下發。

    5.醫療機構每月未能按以上規定時間節點上傳或反饋的病案,待補上傳后全部歸于年底進行入組,并于清算時撥付。

    (二)月每點數費用計算

    月每點數費用=(該月度所有醫療機構住院實際消費總額-? 該月度所有醫療機構住院統籌實際消費費用+該月度所有醫療機構住院預算統籌基金)÷所有醫療機構月度住院病例預核總點數。醫療機構住院指按點數法付費住院病例(下同),醫療機構月度住院病例預核總點數為所有病例單議前最高點數之和。具體月度醫療機構預算基金總額、病例點數按如下辦法計算。

    (1)月度醫療機構預算基金總額參照上年度各月度統籌基金支出權重,對本年度納入總額管理的預算總額進行分配;

    (2)穩定病組內正常病例病例點數=對應病組基準點數×病組點數調整系數;

    (3)高倍率病例預撥點數=該病例所在病組正常病例點數;

    (4)整組單議預撥點數=該病例實際發生醫療費用÷所有病組所有醫療機構平均住院費用×100×預撥比例(暫定為80%);

    (5)低倍率病例點數=對應病組基準點數×(該病例實際發生醫療費用÷本病組平均費用),最高不得超過該病組基準點數。

    (三)費用撥付

    每月實際撥付醫療機構費用=醫療機構月度預撥費用金額+(特病單議核準追加點數×對應月每點數費用)×預撥比例-扣除點數×對應月每點數費用。

    醫療機構月度預撥費用金額=(該醫療機構月度預撥總點數×月每點數費用-該月患者支付現金總額)×預撥比例-該月審核扣款。

    醫保經辦機構在終審確認后5個工作日內進行費用撥付結果發布。

    (三)需評審的病例由市醫保部門定期組織評審。符合條件的病例費用在評審確認后及時撥付。

    (四)市醫保部門定期組織對病例進行審核,并于審核次月或次季度扣減違規病例相應費用。

    第二十五條? 年終清算

    (一)年度點值

    1.年度點值=(年度所有醫療機構住院實際消費總額-年度所有醫療機構住院實際消費統籌費用+年度實際可用于點數法結算的統籌基金總額)÷所有醫療機構年度病例總點數。

    2.醫療機構年度病例總點數=該醫療機構年度核準總點數-全年扣除點數。

    (二)基于醫療機構點數法年終清算撥付費用,根據對醫療機構進行年度考核的結果,按規定計算醫療機構年終清算費用并撥付。醫療機構點數法付費年終清算撥付費用按照如下公式計算:

    1.醫療機構年終點數法付費病例清算撥付費用=醫療機構年度病例總點數×年終每點數費用×考核系數-年度患者支付現金總額(含醫療救助等非醫?;鹬Ц俄椖浚?累計月度已撥付費用。

    2.為保證醫療服務質量,定點醫療機構按點數結算年結余率不得高于實際消費總額的30%,超出部分不予撥付;醫療機構按DRG點數法付費病例年度醫療總費用中自費費用比例不得超過10%,超出部分從年度應撥付統籌基金中扣除。

    3.執行預撥制度后,年終清算時,如果預撥費用大于年終清算費用,超出部分從年度應撥付統籌基金中扣除(或超出部分年終清算時予以回收)。

    (三)由于歷史病案數據不準確導致的分組問題,原則上年終時可采用當年數據重新計算病組平均費用及差異系數。

    (四)基金醫療保險統籌基金支出結算,執行以DRG為軸心各分項聯動管理。

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    第五章?? 監督管理

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    第二十六條? 全市各級醫保、衛生健康、財政等部門要按各自職責,加強對DRG點數付費工作的組織領導和監督管理,醫保部門牽頭組織制定相關配套政策,監督指導支付方式改革推進工作。衛生健康部門要健全完善醫療服務行為、醫療質量安全監管機制,加強醫療服務管理,引導醫療機構和醫務人員增強成本控制意識,加強病案質量控制,提高疾病診斷和手術操作編碼準確率。財政部門會同醫保部門對醫?;鹗罩?、管理情況實施監督。各部門要加強工作聯動,加大對違約、違規醫療服務行為的查處力度。

    第二十七條? 全市各級醫保經辦機構應建立與定點醫療機構的溝通協商機制,及時解決 DRG 點數付費實施過程中遇到的困難和問題。進一步完善定點醫療機構及醫保醫師協議管理,將該醫療機構各 DRG平均住院費用的控制效果、醫??冃Э己撕头峙淝闆r納入醫療機構協議管理范圍,明確雙方權利義務。對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規范、提供醫療服務不足、推諉病患、提高自費比例等行為,要根據《定點醫療機構服務協議》進行處理;情節嚴重的,根據《社會保險法》等給予相應處罰,并進行情況通報、約談負責人、追究相關責任。

    第二十八條? 各定點醫療機構要規范臨床診療行為,因病施治、合理用藥,不得增加參保人員的個人負擔,個人醫保政策范圍外費用比例原則上控制在10%以內,要加強醫保、質控、信息化等專業技術人員隊伍能力建設;要高度重視醫療基礎信息管理、病案管理,規范填寫病案首頁,按時將所有就診病人的醫療費用明細上傳到醫保經辦機構。

    第二十九條? 緊密型縣域醫共體的牽頭醫療機構要落實醫共體內各成員單位的監督管理,保障分級診療和醫保政策執行的規范運作,醫共體內成員單位因醫保違規行為受到處理的,牽頭醫療機構承擔同等責任。

    第三十條? 建立績效考核和獎罰點數管理機制。醫保部門負責組織對醫療機構進行年度績效考核,所有考核獎罰點數計入該醫療機構的年度總點數。具體辦法另行制定。

    第三十一條? 引入第三方監管服務,探索完善合作機制,定期組織DRG管理專家和定點醫療機構有關人員,對住院病案進行交叉抽樣檢查,抽樣比例原則上不低于5%, 不斷加強智能審核,提高對醫保大數據的挖據分析能力,切實提升醫保智慧監管水平。

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    第六章?? 附? 則

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    第三十二條? 自治區內異地就醫直接結算、腫瘤日間治療、日間手術、床日點數付費等DRG付費相關細則另行制定公布。

    第三十三條? 實施過程中遇重大事項的,由醫保經辦機構報醫保行政部門會同財政、衛生健康行政部門研究決定。

    第三十四條? 超標床位費、其他非醫療費用(伙食費、躺椅費等)及經醫保經辦部門核準的除外費用不納入DRG住院醫療總費用。

    第三十五條? 本細則從2020年12月1日起正式執行,執行期間如國家、自治區出臺新的政策,按新政策執行。


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